lunes, 26 de noviembre de 2007
INTRODUCCIÓN
La Amebiosis, es el cuadro clinico ocasionado por la Entamoeba histolytica, protozoo comensal del intestino grueso, que en ocasiones invade la mucosa intestinal y logra diseminarse por via hematica(sangre).
Este microorganismo fue descubierto por Lönch, en 1875. Sin embargo quien demostro su papel patogenico fue Kartulis en 1887.
En 1901, Councilman y Lafleur, describieron la patogenesis de la disenteria y el absceso hepatico.
BIOLOGIA
Entamoeba histolitíca: Este parásito existe en el colón en dos formas, el trofozoíto o forma móvil y el quiste inmóvil.
Trofozoíto:
Mide entre 20-50µm, tiene motilidad orientable, presente ectoplasma claro y bien delimitado, con delgados seudopodios digitiformes y endoplasma finamente granuloso, con núcleo excéntrico y el cariosoma central y puntiforme. Habitan en el lumen, pared o en ambos lugares del colón. Se multiplican por fisión binaria, crecen mejor en condiciones anaeróbicas y requieren de la presencia de bacterias o de sustratos tisulares para requerimientos nutritivos. El Trofozoíto es la forma de multiplicación (vegetativo) del parasito.
Trofozoíto:
Mide entre 20-50µm, tiene motilidad orientable, presente ectoplasma claro y bien delimitado, con delgados seudopodios digitiformes y endoplasma finamente granuloso, con núcleo excéntrico y el cariosoma central y puntiforme. Habitan en el lumen, pared o en ambos lugares del colón. Se multiplican por fisión binaria, crecen mejor en condiciones anaeróbicas y requieren de la presencia de bacterias o de sustratos tisulares para requerimientos nutritivos. El Trofozoíto es la forma de multiplicación (vegetativo) del parasito.
Quiste:
Es la forma infectante y predomina en las deposiciones de portadores asintomáticos. Los quistes miden entre 5-20µm. Los quistes en deposición pueden de uno a cuatro núcleos. Los quistes sobreviven fuera del hospedero por días o semanas, en especial en bajas temperaturas y humedad. Constituye el estado infectante en el ciclo de vida del parasito y así la infección se trasmite de un hospedero a otro, con la ingestión de agua y alimentos contaminados.
Ciclo biológico:
Si los alimentos o agua se infectan con fecas que contiene quistes de E. histolytica, estos pueden ser ingeridos por un individuo, estos quistes contenidos en la fecas resisten el pH estomacal y pasan al intestino, en el intestino se va a desenquistar y se va a liberar el trofozoíto (forma vegetativa) y se va a multiplicar. El individuo infectado puede tener sintomatología o no tenerla, luego se enquista y los quistes se van a eliminar hacia el ambiente por las deposiciones y estos van a ir a infectar a otros individuos. También puede pasar que el individuo infectado libere al ambiente los trofozoítos pero estos se mueren. Y otra posibilidad es que la ameba perfore el intestino y llegue al hígado formando un absceso hepático.
Si los alimentos o agua se infectan con fecas que contiene quistes de E. histolytica, estos pueden ser ingeridos por un individuo, estos quistes contenidos en la fecas resisten el pH estomacal y pasan al intestino, en el intestino se va a desenquistar y se va a liberar el trofozoíto (forma vegetativa) y se va a multiplicar. El individuo infectado puede tener sintomatología o no tenerla, luego se enquista y los quistes se van a eliminar hacia el ambiente por las deposiciones y estos van a ir a infectar a otros individuos. También puede pasar que el individuo infectado libere al ambiente los trofozoítos pero estos se mueren. Y otra posibilidad es que la ameba perfore el intestino y llegue al hígado formando un absceso hepático.
Si deseas ver mas detalladamente esta imagen, hacer Click en el siguiente link:
EPIDEMIOLOGÍA
- El agente etiológico es la Entamoeba histolytica.
- Los trofozoítos mueren rápidamente fuera del intestino, por ende, no tienen importancia en la propagación de la infección .
- El elemento infectante es el quiste tetrágeno que resiste la cloración del agua y las condiciones ambientales.
- El principal reservorio y hospedero es el hombre.
Hábitat: Intestino Grueso del Hombre.
Vía de Infección: Oral.
La transmisión de la infección ocurre por vía fecal – oral directa, favorecida por condiciones sanitarias deficientes y por contacto sexual bucoanal.
- A través de la ingestión de agua de bebida y de alimentos contaminados, de la deficiente manipulación de los alimentos y a través de vectores mecánicos, se puede transmitir las infecciones en formas indirectas en especial en aquellas regiones del mundo mal saneadas, con déficit de agua y potables y falta de redes de alcantarillado.
- Es la tercera enfermedad parasitaria más importante en el mundo.
Su prevalencia mundial es del 10%. Mayoritariamente en países poco desarrollados y en zonas tropicales, en un 50 – 80%
- Es más frecuente en adultos y se distribuye igualmente por sexo y raza.
La infección es mas frecuente que la enfermedad, solo el 10% de los infectados enferma.
Según los patrones de isoenzimas de amibas se han clasificado en cepas patógenas y no patógenas, según los zimodemas, 9 son patógenas, vale aclarar que se conocen más de 20 zimodemas, de los cuales la mitad están asociados a ulceración intestinal o a absceso hepático.
PATOGENIA
La patogenia es dependiente principalmente de la suceptibilidad del hospedero y el estado inmunologico, además de la dieta rica en carbohidratos, uso de corticoides, desnutrición proteica y embarazo.
Ahora bien , las condiciones de pH neutro o alcalino, una pO2 baja, y un aporte de nutrientes por parte de las bacterias asociadas influyen en el desarrollo de las amebas.
También la patogenia es dependiente del ambiente, la cantidad, la virulencia, capacidad fagocitaria y resistencia que el parasito presenta.
Ahora bien , las condiciones de pH neutro o alcalino, una pO2 baja, y un aporte de nutrientes por parte de las bacterias asociadas influyen en el desarrollo de las amebas.
También la patogenia es dependiente del ambiente, la cantidad, la virulencia, capacidad fagocitaria y resistencia que el parasito presenta.
La capacidad invasora de una cepa se relaciona con su capacidad fagocitaria (eritrofagocitosis), su producción de colagenasa y una proteína citotóxica inmunogénica, su resistencia a la reacción inflamatoría del hospedero y su capacidad de lisis celular después del contacto con la célula hospedera. Además la capacidad de adherencia esta otorgada por la Lecitina, también existe una proteina formadora de poros (amebaporo), que altera la membrana celular, produciendo posteriormente la citolisis intestinal, atrayendo neutrófilos que liberan productos tóxicos, generando una reacción inflamatoria que se prolonga hasta la destrucción de la mucosa, que posteriormente produce úlcera.
El PMN, se encuentra con la ameba, y trata de fagocitarla, pero cuando trata de fagocitarla se libera la amebaporo por lo que el leucocito se destruye (beso de la muerte).
La ameba llega al lumen del intestino,empieza a reptar por la celulas epiteliales, y se puede alimentar de detritus, pudiendo producir lesiones, hasta ulceras.
Por lo tanto, rompe eritrocitos y llega a la submucosa del intestino, y puede comenzar a multiplicarse, ahora bien la submucosa tiene la mayor dotación de células del S.I. (MALT) Placas de Peyer, pero la gracia que tiene la E. histolytica es que tiene estrategias para evadir al S.I. de esa forma puede generar un absceso (ameboma), pudiendo traspasar la submucosa y llegar a los capilares, y asi llegar a la Via Porta y posteriormente al hígado, y está es la condición mas grave de la enfermedad.
MANIFESTACIONES CLINICAS
- Amebiasis Asintomática
E. histolitica, reside como comensal en lumen intestinal, no produce daño en tejido, por lo tanto el portador elimina quistes en deposicíones, transmitiendolo a otro hospedero.
El motivo de por que estos portadores no presentan sintomatologia, es aun desconocida, pero existe el riesgo de que si ocurra.
Por lo que el portador puede que este infectado por cepas patogenas o no patogenas. cepas que se pueden identificar por examenes serologicos.
- Amebiasis Sintomatica
Amebiasis Intestinal
Presentando tipos y severidades dependientes de la localización y compromiso intestinal.
Rectosigmoiditis Aguda: Presenta lesiones ulceronecróticas en el segmento rectosigmoideo del colon, manifestandose por un cuadro de comienzo agudo con diarrea disenterica, presentando de 7-10 evacuacuaciones por dia, acompañada de dolor hemiabdominal inferior. ademas puede acompañarse de fiebre y compromiso del estado general.
Colitis Fulminante: Hay extensa destrucción de la mucosa y submucosa del colon, con ulceras en todo su trayecto. El cuadro grave con diarrea disenterica, dolor abdominal y severo compromiso del estado general. El hígado puede estar sensible.
Si este cuadro no es tratado, puede desarrollar dilatacíon en el intestino grueso, fiebre elevada, rapida deshidratación, vomitos y tendencia al shock. siendo una de las complicaciones mas comunes y graves es la perforación intestinal, que lleva a peritonitis, sepsis, shock y muerte.
Forma Diarreica o Diarrea Aguda: Esta presenta compromiso superficial, y se manifiesta con diarrea mas o menos intensa, no disenterica, aguda o intermitente y con o sin dolor abdominal.
Amebiasis Extraintestinal
Amebiasis Hepatica (Absceso Hepatico Amebiano): Causado por la migración de trofozoítos de E. histolytica, desde intestino a hígado por vía circulación portal, presentando localización mas frecuente en lóbulo derecho, caracteristica que se explica por la distribución de daño intestinal (cecoascendente) por donde la circulación que irriga a esta zona, drena a la circulación portal.
Los hechos patológicos más importantes que se presentan en éste cuadro, es la hepátomegalia con una lesión focal que consiste en una cavidad abscedada, que puede llegar a ocupar la totalidad del lóbulo derecho. con material típicamente café, inodoro y espeso que corresponde a tejido hepático necrosado con sangre. Sin embargo, las amebas se encuentran fuera de la región necrótica, limitadas en la pared externa del absceso cuando están invadiendo el parénquima circundante.
Ocasionalemente, el absceso se infecta con bacterias, provocando un cambio en su conformación, llegando a ser más fluido de color amarillo o verde, con presencia de leucocitos PMN y bacterias.
DIAGNOSTICO
Seriado de Deposiciones
El diagnóstico se confirma mediante la presencia de E. histolytica en heces o tejidos.
Se examina en busca de trofozoitos móviles, preparaciones en fresco de heces liquidas y semiformadas recientes. (seriado de deposiciones)
La amebas suelen mostrarse con mas facilidad en los copos sanguinolentos de moco de las heces.
"En ocasiones se examinan 3-6 muestras de heces, para llegar al diagnostico, conservando todos los examenes, en caso que se difiera el examen, para preservar los trofozoitos y los quistes."
En los pacientes sintomáticos, la proctoscopía permite mostrar lesiones en la mucosa. Hay que efectuar una aspiración de lesiones y un examen del material aspirado en busca de trofozoitos.
El diagnóstico de amebiasis extraintestinal es más difícil. En general el examen de las heces es negativo y rara vez puede demostrarse la presencia de trofozoitos en material purulento. En algunos casos con sospecha clínica de absceso hepático amebiano el único método de diagnóstico que tiene alguna utilidad es la administración de prueba con amebicidas.
Las pruebas serológicas ofrecen resultados positivos en casi todos los enfermos con absceso hepático amebiano, y en mas del 80% de los que tienen disentería amebiana aguda.
ELISA
Los ensayos Inmunoenzimáticos (EIA) y los métodos de laboratorio llamados Análisis Inmunoabsorbente ligado a de Enzimas (ELISA) se encuentran disponibles como una herramienta diagnóstica de ayuda en la detección de la Entamoeba histolytica y deberán ser utilizados además del estudio microscópico; particularmente las pruebas que revelan la presencia del Antígeno Amibiano y son comúnmente utilizados en el laboratorio clínico para detectar la presencia de esos antígenos en las heces fecales demostrando con ellos su alta sensibilidad y alta especificidad que puede ser aprovechado por los tecnologos para detectar su presencia.
Se examina en busca de trofozoitos móviles, preparaciones en fresco de heces liquidas y semiformadas recientes. (seriado de deposiciones)
La amebas suelen mostrarse con mas facilidad en los copos sanguinolentos de moco de las heces.
"En ocasiones se examinan 3-6 muestras de heces, para llegar al diagnostico, conservando todos los examenes, en caso que se difiera el examen, para preservar los trofozoitos y los quistes."
En los pacientes sintomáticos, la proctoscopía permite mostrar lesiones en la mucosa. Hay que efectuar una aspiración de lesiones y un examen del material aspirado en busca de trofozoitos.
El diagnóstico de amebiasis extraintestinal es más difícil. En general el examen de las heces es negativo y rara vez puede demostrarse la presencia de trofozoitos en material purulento. En algunos casos con sospecha clínica de absceso hepático amebiano el único método de diagnóstico que tiene alguna utilidad es la administración de prueba con amebicidas.
Las pruebas serológicas ofrecen resultados positivos en casi todos los enfermos con absceso hepático amebiano, y en mas del 80% de los que tienen disentería amebiana aguda.
ELISA
Los ensayos Inmunoenzimáticos (EIA) y los métodos de laboratorio llamados Análisis Inmunoabsorbente ligado a de Enzimas (ELISA) se encuentran disponibles como una herramienta diagnóstica de ayuda en la detección de la Entamoeba histolytica y deberán ser utilizados además del estudio microscópico; particularmente las pruebas que revelan la presencia del Antígeno Amibiano y son comúnmente utilizados en el laboratorio clínico para detectar la presencia de esos antígenos en las heces fecales demostrando con ellos su alta sensibilidad y alta especificidad que puede ser aprovechado por los tecnologos para detectar su presencia.
Por otra parte, la detección de anticuerpos en el suero se ha considerado que es de importancia crucial para estudiar las infecciones extra intestinales tales como el Absceso Hepático Amibiano. La sensibilidad de la prueba de Anticuerpos de la Entamoeba histolytica en el un estudio diagnóstico del Absceso Hepático Amibiano se ha reportado que es casi del 100%.
Reacción en Cadena de la Polimerasa
Al igual que el análisis de detección de antígeno, la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) también ha sido considerada como una herramienta de diagnóstico. Las técnicas de PCR tienen varias ventajas y desventajas. Por ejemplo los métodos de PCR son altamente específicos y sensibles. La Reacción en Cadena de la Polimerasa es capaz de detectar un Trofozoítos por muestra a diferencia de las técnicas de ELISA las cuales no son capaces de detectar bajos niveles de antígenos amibianos.
Los métodos de PCR son considerados muy específicos ya que van dirigidos a detectar el DNA específico del germen buscado. Las desventajas de utilizar PCR influye el hecho que requieren un alto nivel de habilidades técnicas de laboratorio, son muy laboriosas caras y su desempeño comparado a las técnicas de ELISA es muy complejo.
Por otra parte, el problema de una contaminación fecal las técnicas de amplificación y detección de DNA amibiano es muy frecuente.
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